春节读书笔记4临证指南医案中风篇 [复制链接]

精辟语：

偏枯在左。血虚不萦筋骨。内风袭络。脉左缓大。——左为血虚，内风袭络（金匮外台千金都有外风袭络之用药）

肝血肾液内枯。阳扰风旋乘窍。大忌风药寒凉。——肝肾阴亏

更因冬暖失藏。入春地气升。肝木风动。遂令右肢偏痿。舌本络强。言謇。都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰。发散攻风。再劫真阴。——冬令失藏

阴不上朝。内风动跃。为痱中之象。

嗔怒动阳。恰值春木司升。厥阴内风乘阳明脉络之虚。上凌咽喉。环绕耳后清空之地。升腾太过。脂液无以营养四末。而指节为之麻木。是皆痱中根萌。所谓下虚上实。多致巅顶之疾。——情志太过

阳明脉络空虚。内风暗动。右肩胛及指麻木。——右部

大旨以固卫阳为主。而宣通脉络佐之。桂枝附子生*芪炒远志片姜*羌活——固卫阳用规制附子*芪多，姜*羌活祛风。

凡中风症。有肢体缓纵不收者。皆属阳明气虚。当用人参为首药。而附子*芪炙草之类佐之。若短缩牵挛。则以逐邪为急。

水亏风动。舌强肢麻。中络之象。当通补下焦。复以清上。

今春三月。阳气正升。肝木主乎气候。肝为风脏。风亦属阳。卦变为巽。两阳相合。其势方张。内风挟阳动旋。脂液暗耗而麻痹不已。独甚于四肢者。风淫末疾之谓也。

下虚上实。君相火亢。水涸液亏。多有暴怒跌仆之虞。此方滋液救焚。使补力直行下焦。

补肝肾以摄纳肾气为要。而清上安下。其在甘凉不伤脾胃者宜之。

久热风动。津液日损

丹溪云。麻为气虚。木是湿痰败血。诊左脉濡涩。有年偏枯。是气血皆虚。方书每称左属血虚。右属气虚。未必尽然。人参半夏广皮茯苓归身白芍炙草桑枝

初春肝风内动。眩晕跌仆。左肢偏痿。舌络不和。呼吸不爽。痰火上蒙。根本下衰。先宜清上痰火。羚羊角茯苓橘红桂枝半夏郁金竹沥姜汁

常用药：

补精血：肉苁蓉枸杞何首乌山茱萸怀牛膝熟地

养阴生津：天冬生地石斛人参麦冬五味子

肾气虚：当归桑寄生巴戟

平肝：菊花天麻桑叶牡蛎白蒺藜连翘钩藤龙骨牡蛎偶用

清肝：羚羊角丹皮连翘

化痰：半夏胆南星禹白附陈皮茯苓竹沥

一方制法精良：九制熟地（先用水煮半日，徐加醇酒砂仁再煮一日，晒干再蒸，如法九次，干者，炒，存性，八两）肉苁蓉（用大而黑色者去甲切片盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干，以极淡为度，四两）生虎膝骨（另捣碎研二两）淮牛膝（盐水蒸三两）制首乌（四两烘）川萆（盐水炒二两）川石斛（八两熬膏）赤白茯苓（四两）柏子霜（二两）

一方酸枣仁汤加减：酸枣仁（炒黑勿研五钱）茯神（三钱）知母（一钱）川芎（一分）人参（六分同煎）天冬（去心一钱）

总结：

《临证指南医案》疗中风，不同于金匮外台千金都是外风引起，大抵遵肝风内动之说。《临证指南医案》中风有如下证：

肝肾阴虚，肝阳上亢。补肝肾，息肝风。有肾阴虚，肾阳虚，肾阴阳两虚之别。

阳明络脉虚，肝风袭络；补气养血为主，或先化痰开窍。

徐老师说，偏瘫时间长了的，用续命类方疗效不好，（我理解是虚证了），虚证不是加人参山茱萸这些补虚药就有用的。（我觉得是一时也补不上来，有形之血难以速生，所以急性期就得治）。急性期大小续命汤加荆沥，古今录验续命汤，小续命汤；虚证用丸酒，散没见多少（古书中），急证不管虚，很少见虚，一般都是虚实夹杂。或者寸脉上鱼际（可以用续命）

古今录验续命汤：麻*；桂枝；杏仁；石膏；当归；川芎；人参；干姜；甘草

大續命湯，治肝厲風，卒然瘖啞。依古法用大小續命二湯，通治五藏偏枯賊風方。

麻*（八兩）、石膏（四兩）、桂心、乾薑、芎窮（各二兩）、當歸、*芩（各一兩）、杏仁（七十枚）、荊瀝（一升）。

大續命湯，治大風經藏，奄忽不能言，四肢垂曳，皮肉痛癢不自知方。

獨活、麻*（各三兩）、芎窮、防風、當歸、葛根、生薑、桂心（各一兩）、茯苓、附子、細辛、甘草（各一兩）。

小續命湯，治中風冒昧，不知痛處，拘急不得轉側，四肢緩急，遺失便利，此與大續命湯同。偏冝產後失血，并老小人。麻*、桂心、甘草（各二兩）、生薑（五兩）、人參、川芎、白术、附子、防己、芍藥、*芩（各一兩）、防風（一兩半）。

与徐老师探讨结果：要么风药可以少量用，麻桂开泄力度大，可以减量用；或者先补后发散。古方少不了风药。