健康版中国老年糖尿病诊疗指 [复制链接]

律师介绍

原创刘佩文糖友之家

随着中国老龄化的加剧及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范，其治疗理念也在不断更新，版《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》强调“个体化血糖达标”，版共识强调“综合控制多重心血管危险因素”，年首部《中国老年糖尿病诊疗指南》提出老年糖尿病“健康状态”差异化管理的新理念，强调
　　高血压的管理

控制目标：收缩压＜毫米汞柱；合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，若可耐受则＜毫米汞柱；年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态评估为差的患者＜毫米汞柱以下；收缩压下限均不低于毫米汞柱。

药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类，不建议两者联合用药。钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂可作为与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类联用的备选药物。

本指南与版共识中血压＜/85毫米汞柱，最好＜/80毫米汞柱相比，对不同健康状态制订不同的降压目标，放宽高龄、预期寿命短和健康状态差的患者的血压控制目标；在降压药物的二线选择上，增加了噻嗪类利尿剂的选择。老年糖友如果合并高血压，需根据自己的情况，制订个体化的降压目标。

血脂异常的管理

本指南推荐应用他汀类药物，以减少心血管事件和全因死亡，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并动脉粥样硬化性心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下；治疗上若单用不达标，可加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9)抑制作为联合用药。与版共识相比，对年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态评估为差的患者放宽治疗目标，且新增PCSK9抑制剂联合治疗。

　　抗血小板治疗

本指南不建议常规应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防。若合并动脉粥样硬化性心血管疾病的老年糖尿病患者应用低剂量阿司匹林（75～毫克/天）作为二级预防。在年龄≥80岁、预期寿命短和健康状态差的患者中需个体化考虑，是否应用阿司匹林需充分考虑用药利弊。使用阿司匹林前需充分评估出血风险，建议联合质子泵抑制剂降低消化道出血风险。

相较于版共识，本指南对阿司匹林的使用着重获益和风险的权衡，阿司匹林已不作为一级预防推荐。

体重管理

本指南新增身体的肌肉量等身体成分作为肥胖评估，建议对老年人进行肥胖评估时，除了体质指数之外，还需
　　急性并发症

包括低血糖、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中*，需要迅速识别和及时诊断，并积极治疗。低血糖尤其需警惕，建立合理的血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药物；对于老年1型糖尿病患者建议佩戴持续葡萄糖监测系统，有助于降低低血糖风险。老年糖尿病患者的高血糖危象以高血糖高渗状态更为多见，病死率远高于糖尿病酮症酸中*。补液是主要的治疗手段，同时应使用胰岛素降低血糖，并注意补钾。

　　老年糖尿病共患疾病

胰岛素、噻唑烷二酮类药物在心力衰竭老年糖尿病患者中应慎用或禁用，推荐二甲双胍、SGLT-2抑制剂作为优选药物。推荐每年进行认知方面筛查，对有认知障碍的老年糖尿病患者实行宽松的血糖控制目标。合并餐后低血压的患者优选α?糖苷酶抑制剂。建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查，特别需警惕胰腺癌的可能。建议肥胖的患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停综合征筛查，减重和持续气道正压是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效方法，且可改善血糖控制。

　　老年糖尿病特殊情况

建议择期手术的老年糖尿病患者在围术期将血糖控制在7.8～10.0mmol/L，急诊手术的老年糖尿病患者不建议在术前设定过于严格的血糖控制目标；生命晚期患者适当放宽血糖、血压和血脂的控制目标，降低治疗强度，但需避免发生糖尿病急症。老年糖尿病患者应根据情况进行流感、肺炎链球菌等疫苗接种，以减少住院和死亡风险。

　　老年1型糖尿病及相关问题

随着医疗水平的提高，老年1型糖尿病患者的数量会明显增加，应个体化制订这类人群的血糖控制目标和治疗策略，尤其对认知能力或身体机能下降的患者，治疗应力求简便，同时应加强护理支持。

笔者认为，老年糖尿病的管理更强调健康状态分层评估和个性化管理，并根据合并的慢性病、合并症、健康综合功能状态进行适时调整，进一步明确综合管理目标，对老年糖尿病患者进行全方位和全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖友的临床结局。

总之，版《中国老年糖尿病诊疗指南》立足于国内、国际最新的临床和科研证据，结合中国实际，提出了有关老年糖尿病群体诊治新的治疗理念和路径，让老年糖友不仅活得更久，还能活得更好。